Grauer Star
Trübt sich die ursprünglich klare Augenlinse ein, sprechen Augenärzte von einer Katarakt bzw. einem Grauen Star. Die Ursachen sind vielfältig.
Mit Fortschreiten der Eintrübung ist zunehmend das Sehvermögen eingeschränkt, bis die Betroffenen in allen Bereichen des Alltagslebens eingeschränkt sind. In den meisten Fällen betrifft ein Grauer Star beide Augen.
Die Erkrankung entwickelt sich in den meisten Fällen schleichend, über mehrere Monate oder Jahre.
Symptome des Grauen Stars
Verschwommenes Sehen mit unscharfen Konturen, Kontrasten und Farben sowie eine erhöhte Blendempfindlichkeit sind die Hauptsymptome eines Grauen Stars.
Da sich die Augenlinse zunehmend grau verfärbt, nehmen viele Betroffene die sie umgebende Welt wie durch einen „grauen Schleier“ wahr. Daneben sind auch Doppel- und Mehrfachbilder, erschwertes Sehen bei Dunkelheit und in der Dämmerung, ein Lichtschein um Objekte, beeinträchtigtes räumliches Sehen sowie eine eingeschränkte Hell-Dunkel-Anpassung charakteristische Beschwerden.
Welche Sehbeeinträchtigungen letztendlich ausgeprägter sind, hängt schließlich von der Art der Linsentrübung bzw. dem spezifisch betroffenen Linsenbereich ab.
Die verschiedenen Kataraktformen
Die eigentlich glasklare und elastische Augenlinse besteht vor allem aus Wasser sowie aus sich schalenförmig aneinander lagernden Eiweißfasern.
Im Zentrum befindet sich der Linsenkern. Dieser wird von der Linsenrinde umgeben. Diese Strukturen werden wiederum von der Linsenkapsel umhüllt. Unter der vorderen Kapsel befindet sich mit dem Linsenepithel noch eine Zellschicht, die die Eiweißfasern bildet.
Je nach Lokalisation der Linseneintrübung kann daher zwischen folgenden Formen unterschieden werden:
- Rindentrübungen (Rindenstar)
- Kerntrübungen (Kernstar)
- Mischformen aus Rinden- und Kerntrübung
- hintere Schalentrübungen (subkapsuläre Rindentrübung)
Für die Rindentrübung ist insbesondere eine gesteigerte Blendempfindlichkeit (insbesondere beim Autofahren abends) charakteristisch.
Weitere Sehbehinderungen zeigen sich zumeist erst dann, wenn die Katarakt auch das Linsenzentrum betrifft. Die Kerntrübung geht vor allem mit einer Beeinträchtigung des Fernsehens einher. Häufig ist diese auch mit einer Kurzsichtigkeit kombiniert.
Ein Kernstar geht oftmals mit Doppel- oder Mehrfachbildern einher. Bei einer hinteren Schalentrübung ist vorrangig das Nahsehen beeinträchtigt. Zudem werden die einfallenden Lichtstrahlen diffus gebrochen. Daher ist zusätzlich die Blendempfindlichkeit stark erhöht.
Ursachen für eine Katarakt
Ein Grauer Star kann verschiedene Ursachen haben.
Generell wird aber in Abhängigkeit von der Ursache zwischen angeborenen und erworbenen Formen differenziert. Hierbei spielt auch bei den erworbenen Formen immer eine genetische Komponente eine Rolle und vice versa.
Erworbener Grauer Star
Altersbedingte Katarakt („Altersstar“)
Die häufigste erworbene Kataraktform ist der altersbedingte Graue Star (Catarcta senilis; auch Altersstar).
Dieser tritt zumeist ab dem 60. Lebensjahr auf. Ab Mitte des sechsten Lebensjahrzehnts sind neun von 10 Menschen von einem Altersstar betroffen. Die Eintrübung der Linse erfolgt dabei schrittweise über viele Jahre hinweg.
Als Altersstar wird letztendlich das Stadium bezeichnet, in welchem die Linsentrübung den Lebensalltag beeinträchtigt und daher operativ korrigiert werden muss.
Wieso es im Alter genau zu einer Linsentrübung kommt, ist bislang nicht abschließend geklärt.
Angenommen wird, dass sich die Struktureiweiße der Linse verändern und sich die Linsenzellen verdichten. In der Folge wird die Augenlinse zunehmend lichtundurchlässiger, unelastischer und trübt sich ein.
Durch die eingetrübte Linse können die Lichtstrahlen nicht mehr ungehindert auf die Netzhaut fallen und werden zudem gestreut. Daher können auf die Netzhaut keine scharfen Bilder mehr projiziert werden. Es kommt zu einem verschleierten Sehen.
Grauer Star durch Erkrankungen und Stoffwechselstörungen
Daneben tritt ein Grauer Star auch im Rahmen einiger Allgemein- und Stoffwechselerkrankungen auf.
Zu diesen gehören unter anderem
- Neurodermitis,
- Morbus Wilson (erblich bedingte Kupferspeicherkrankheit) sowie
- Diabetes mellitus (Typ I und II).
Auch eine Dialyse kann zu einer Stoffwechselstörung und damit zu einer Linseneintrübung führen.
Schließlich kann auch eine sogenannte Myotone Dystrophie, eine genetisch bedingte Muskelerkrankung mit fortschreitender Muskelschwäche, im Erkrankungsverlauf eine Katarakt (= Myotoniestar) bedingen.
Grauer Star als Komplikation anderer Augenerkrankungen
Ein Grauer Star entwickelt sich häufig auf dem Boden anderer Augenerkrankungen (= Cataracta complicata).
So erhöhen unter anderem
- fortgeschrittene Glaukome (Grüner Star/Erhöhung des Augeninnendrucks),
- akute Glaukomanfälle,
- altersbedingte Makuladegenerationen,
- Netzhausablösungen oder -schädigungen durch Durchblutungsstörungen sowie
- andere Fehlsichtigkeiten wie eine ausgeprägte Kurzsichtigkeit
das Kataraktrisiko signifikant.
Ferner können Traumata wie Prellungen des Augapfels, Strom- und Blitzschläge sowie operativ bedingte Augenverletzungen eine Eintrübung der Augenlinse verursachen (= Cataracta traumatica).
Grauer Star durch andere Risikofaktoren
Schließlich erhöhen bestimmte Faktoren das Risiko für die Entwicklung einer Katarakt bzw. beschleunigen deren Fortschreiten. Zu diesen gehören:
- Strahlenexposition (UV-Strahlung, Infarotlicht. Röntgenstrahlen, Blitzschlag)
- Nikotin- und ausgeprägter Alkoholkonsum
- Nährstoffmangel (u. a. Kalziummangel mit Übererregbarkeit der Muskeln und Nerven, schwere Unterernährung)
- Einnahme bestimmter Medikamente (v. a. Glukokortikoide)
Angeborener Grauer Star
Etwa 1 Prozent der Neugeborenen weist bereits bei der Geburt eine Linseneintrübung auf (= Cataracta congenita, konnatales Katarakt).
Bei den angeboren Katarakt-Typen kann zwischen rein genetisch bedingten und während der Schwangerschaft erworbenen Katarakten differenziert werden.
Letztere entstehen in aller Regel auf dem Boden einer sogenannten intrauterinen Infektion (u. a. Röteln, Mumps) oder infolge eines Alkoholkonsums der werdenden Mutter im ersten Trimenon (erste drei Schwangerschaftsmonate).
Auch Veränderungen des Erbgutes, Chromosomenanomalien und Stoffwechselstörungen wie die Galaktosämie (erblicher Enzymmangel mit erhöhter Galaktosekonzentration im Blut) können zu einer Linsentrübung führen.
Ob die Katarakt bereits kurz nach der Geburt korrigiert werden muss, ist von der Ausprägung der Trübung abhängig. Bedeutend ist auch, ob lediglich ein oder beide Augen betroffen sind.
Eine ausgeprägte Katarakt wird in aller Regel frühzeitig operiert, um eine Schwachsichtigkeit (Amblyopie) zu vermeiden.
Ohne Korrektur einer ausgeprägten Katarakt kann das Gehirn des betroffenen Kindes das Sehen nicht erlernen.
Bei sehr gering ausgeprägten Eintrübungen ist die Entwicklung des Kindes dagegen zumeist nicht beeinträchtigt, sodass hier zwischen Nutzen und Risiken eines Eingriffs genau abgewogen werden muss. Dies gilt insbesondere dann, wenn weitere Fehlbildungen vorhanden und korrigiert werden müssen.
Wann muss ein Grauer Star operiert werden?
In den folgenden Fällen muss die Eintrübung der Augenlinse operiert werden:
- Hoher Leidensdruck
- Vermehrte Blendempfindlichkeit
- Deutliche Abnahme der Sehschärfe
- Die Sehleistung ist unter der gesetzlich vorgeschrieben Grenze für die Beibehaltung des Führerscheins
- Der Augenhintergrund weist eine Erkrankung auf, welche regelmäßig kontrolliert werden muss und die Erkrankung kann aufgrund der trüben Augenlinse nicht klar beurteilt werden
- Die trübe Linse ist nicht nur trüb, sondern hat an Volumen zugenommen und durch das Nach-vorne-Drücken der Regenbogenhaut (Iris) gefährliche Augendrucksteigerungen auslösen kann
Die Operation des Grauen Stars (Katarakt-OP) ist praktisch nie eine Notfalloperation. Der Eingriff kann in Ruhe geplant werden.
Vorangehende Untersuchung & Diagnose
Zu Beginn einer jeden augenärztlichen Untersuchung findet eine Sehschärfemessung statt.
Unter Pupillenweitstellung beurteilt der Augenarzt zudem Linse, Netzhaut sowie Augenhintergrund mit einem Spaltlampenmikroskop (Spaltlampe).
Bei Hornhaut- oder Linseneintrübungen wird zur Bestimmung des Auflösevermögens der Netzhaut (Retina) ein Retinometer verwendet, um die mögliche Sehschärfeverbesserung durch den geplanten Eingriff einschätzen zu können.
Mithilfe eines Refraktometers kann zusätzlich der Brechungsindex und damit vorhandene Fehlsichtigkeiten wie eine Kurz-, Nah- oder Stabsichtigkeit festgestellt werden.
Anschließend können gegebenenfalls noch ergänzende Untersuchungen stattfinden:
- Pentacam (computergestützte Darstellung der Hornhautoberfläche zur Feststellung einer Verkrümmung)
- Pachymetrie (Bestimmung der Hornhautdicke)
- Bestimmung der Endothelzelldichte bei angeborenen Hornhauterkrankungen
- Ultraschalluntersuchung des Augenhintergrunds bei ausgeprägter Linseneintrübung und zur Feststellung weiterer Augenerkrankungen
- OCT (optische Kohärenztomographie) bei Makuladegeneration, diabetischem Makulaödem oder anderen Makulaveränderungen
Vor dem Eingriff muss der Operateur anhand der Ergebnisse aus den Voruntersuchungen gemeinsam mit dem Betroffenen entscheiden, welche Art von Linse eingesetzt werden soll.
Zur Verfügung stehen
- Monofokal-
- Trifokal- und
- Multifokallinsen
aus Silikon oder Acryl.
Monofokallinsen verfügen lediglich über einen Brennpunkt. Sie sind entsprechend auf einen Entfernungsbereich (Nah- oder Fernsehen) ausgelegt. Daher muss die jeweils fehlende Akkomodation (Scharfstellung der Linse für Fern- und Nahsehen) nach dem Eingriff durch eine Brille kompensiert werden.
Multifokallinsen ermöglichen dagegen aufgrund mehrerer Brennpunkte eine scharfes Sehen in verschiedenen Entfernungsbereichen. Eine Brille ist nach dem Eingriff nicht mehr erforderlich.
Trifokallinsen verfügen über einen zusätzlichen Brennpunkt im mittleren Sichtbereich. Dieser wird beispielsweise für die Bildschirmarbeit benötigt. In Abhängigkeit vom Einbringungsort der Linse, wird darüber hinaus zwischen Vorderkammerlinsen, Hinterkammerlinsen und iristragenden Linsen differenziert.
Vorderkammerlinsen werden vor der Iris in die vordere Augenkammer eingesetzt und im Kammerwinkel verankert. Sie werden heute kaum noch verwendet, da diese zu Hornhautschädigungen und einer Augeninnendruckerhöhung führen können.
Hinterkammerlinsen werden in die Regenbogenhaut in den Kapselsack – darin sitzt die Augenlinse – eingebracht.
Iristragende Linsen werden an der Regenbogenhaut verankert.
Die Grauer Star-Operation
Bei vorliegenden Allgemeinerkrankungen kann ein Fortschreiten der Katarakt durch die Behandlung der Grunderkrankung – beispielsweise durch eine gute Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus – verhindert bzw. verlangsamt werden.
Bei allen anderen Kataraktformen stellt ein operativer Eingriff die einzige Korrekturoption dar. Bei diesem wird die getrübte Linse durch eine intraokulare Kunstlinse (IOL) ersetzt. Der Eingriff erfolgt ambulant oder kurzstationär unter örtlicher Betäubung (Augentropfen oder Injektion). Sind beide Augen betroffen, wird zunächst das stärker betroffene korrigiert. Angewandt werden die Ultraschalltechnik oder ein sogenannter Femtosekundenlaser.
Der Eingriff dauert bei der Ultraschallmethode ca 10-12 Minuten pro Auge und bei der Femtolasermethode 15-20 Minuten.
Egal, welche Operationsmethode zur Anwendung kommt, das zu operierende Auge muss mit iodhaltigen Augentropfen desinfiziert werden. Iod ist ein sehr starkes Desinfektionsmittel, das praktisch alle Keime abtötet.
Die Augenlider und die Bindehaut enthält viele Keime, die auf keinen Fall in das eröffnete Auge gelangen dürfen!
Bei einer Iodallergie kann Chlorhexidin angewendet werden.
Die Ultraschalltechnik
Drei kleine Schnitte werden am Hornhautrand angefertigt. Zwei Schnitte dienen als Arbeitskanäle und der dritte ist der Zugang für die faltbare Kunstlinse.
Anschließend wird die vordere Linsenkapsel für einen Zugang zur Linse (Kapsulorhexis) eröffnet.
Die Kapsulorhexis-Öffnung darf nicht zu klein sein aber auch nicht zu groß. Anschließend zertrümmert der Operateur den Linsenkern mit einer Ultraschallsonde (= sogenannte Phakoemulsifikation), wobei die seitliche und hintere Kapsel intakt bleiben.
Das zertrümmerte Material wird manuell abgesaugt. Über den Tunnelschnitt wird nun die eingerollte Kunstlinse in den Kapselsack eingeführt. Dort entfaltet sich die Linse.
Der Operateur verankert die entfaltete Linse mit feinen Haltebügeln und zentriert diese im noch intakten Kapseloval (Hinterkammerlinse) oder fixiert diese an der Iris – sogenannter Irisfix.
Im Anschluss wird Antibiotikum in die Augenvorderkammer injiziert, damit die postoperative Infektionsgefahr deutlich verringert wird.
Der Femtosekundenlaser
Der Femtosekundenlaser erlaubt sehr genaue Einschnitte in die Hornhaut. Verwendet wird dabei ein Infarot-Laserlicht anstelle eines Messers.
Bei der Hornhauteröffnung werden die Gewebeschichten durch die sich dabei entwickelnden Luft- und Wasserbläschen (Kavitationsbläschen) gelöst. Zugleich wird das umliegende Gewebe geschont.
Mit dem Femtosekundenlaser wird anschließend analog zur Ultraschallsonde das Linsenmaterial verflüssigt und manuell abgesaugt. Anschließend wird die Kunstlinde eingesetzt und fixiert. Die in die Hornhaut vorgenommen Einschnitte schließen sich bei beiden Methoden eigenständig.
Gegebenenfalls kann eine sehr zarte Naht oder eine sterile Lösung zur Wundheilungsförderung eingebracht werden. Zur Senkung des Infektionsrisiko, wird jeweils am Ende ein Antibiotikum in die Vorderkammer injiziert.
Der Femtosekundenlaser schont die innere Hornhautschicht mehr als die Ultraschallmethode. Bei Erkrankungen der Hornhautinnenschicht (Cornea guttata) ist die Lasertechnik eine schonendere Methode.
Mögliche Komplikationen
Komplikationen sind nach einer Star-Operation äußerst selten (etwa 2 Prozent).
Die häufigste Komplikation stellt der sogenannte Nachstar dar. Dieser kann sich nach mehreren Monaten oder Jahren entwickeln, da kleine Zellreste der alten Linse im Kapselsack verbleiben.
Diese bilden hinter der eingesetzten Kunstlinse eine intransparente Membran, die mit einem YAG-Laser entfernt werden kann. Um das Nachstarrisiko zu reduzieren, wird das Auge nach der Linsenverflüssigung sorgfältig gereinigt.
Gelegentlich treten behandlungsbedürftige Blutungen, Entzündungen oder Wundheilungsstörungen auf.
Daneben können in seltenen Fällen folgende Komplikationen beobachtet werden:
- operationsbedingte Verletzungen von Regenbogenhaut, Augapfel oder der hinteren Linsenkapsel
- rissbedingte Netzhautablösungen Endophthalmitis (Entzündung des Augeninneren durch Infektion mit Krankheitserregern) mit Rötungen, Schwellungen, Schmerzen und Sehverschlechterungen
- suprachoroideale Blutungen (Blutungen im Auge aufgrund schwacher Gefäße und eines hohen Blutdrucks)
- Verrutschen der Kunstlinse
- vorübergehender Anstieg des Augendrucks
- Hornhautödem
- Irvine-Gass-Syndrom: Makulaödem (Schwellung der Netzhautmitte)
- Aderhautablösung
Die gefährlichste Komplikation ist die Endophthalmitis. Bei einer Endophthalmitis entzündet sich das Augeninndere und die Keime zerfressen die Netzhaut.
Eine Endophthalmitis muss umgehend behandelt werden.
Der behandelnde Augenarzt entscheidet aufgrund der Sehschärfe über die Therapie, die entweder eine intravitreale Antibiotikagabe (Einspritzen von Antibiotika in den Glaskörper) oder die operative Entfernung des Glaskörpers ist.
Nachsorge
Nach dem Eingriff wird das operierte Auge mit einem Salbenverband mit einem entzündungshemmenden und keimabtötenden Arzneimittel geschützt (für etwa 24 Stunden).
Bei einem ambulanten Eingriff können die Betroffenen kurz nach der Operation – bei einem kurzstationären Aufenthalt am zweiten oder dritten Tag – nach Hause gehen.
Bereits am ersten Tag nach der Operation ist die Sicht bedeutend klarer. Insgesamt dauert der Heilungsprozess etwa vier Wochen. In dieser Zeit müssen in aller Regel entzündungshemmende und antibiotisch wirkende Augentropfen appliziert werden.
Hat sich die Linse bereits stark verhärtet, kann sich die Heilung verlängern. Der Augenarzt kontrolliert in kurzen Abständen das OP-Ergebnis.
Hierbei wird insbesondere bei Applikation kortisonhaltiger Medikamente auch der Augeninnendruck überprüft, um weitere Komplikationen zu vermeiden.
Nach der Katarakt-OP muss der Patient darauf achten, dass zwei Wochen lang kein Wasser in das operierte Auge kommt.
Ein Augenverband muss nicht regelmässig getragen werden, aber die Augentropfen müssen regelmäßig genommen werden.
Eine körperliche Schonung ist in den ersten 4 Wochen nach dem Eingriff empfohlen.
Dr. med. Richard Nagy ist Facharzt für Augenheilkunde und betreibt in der Schweiz, genauer gesagt in Zürich, ein eigenes Augenzentrum.
Dankenswerterweise hat er sich dazu bereit erklärt, für katawan.de einen ausführlichen Beitrag zum Aufbau des Auges zu schreiben.
